中醫基礎:四診

國斌

【正見網2007年03月02日】

「望而知之謂之神,聞而知之謂之聖,問而知之謂之工,切而知之謂之巧。」這四種診斷疾病的方法各有層次的不同。「望而知之謂之神」,所謂神是「神醫」的意思,因為在古代有修煉得道的人能夠透視人體,如:古代大醫家華佗能直接透視曹操腦中有瘤子所以常犯頭痛的毛病。但由於後代的醫家沒有這種透視人體的功能,取而代之的是以眼睛察見青、赤、黃、白、黑等五色的變化以及身體各個部位的異常變化來知道他的病情;「聞而知之謂之聖」,是以耳朵辨別角、徵、宮、商、羽等五音的變化以辨別他的疾病;「問而知之謂之工」,是經由口問患者的飲食、起居及疾病的起始、症狀等以知道疾病所起所在之處;「切而知之謂之巧」,是經由脈診或按診以知道疾病的寒熱、虛實以及病在那一個臟腑。這四種對疾病的綜合診斷方法完全不需要複雜儀器的繁雜檢查方式,卻能直接迅速而全面地對疾病做一個正確地診斷,不禁讓我們佩服古人的智慧。

以下將對望、聞、問、切四種診斷疾病的方式做各別簡要的介紹,藉此讓我們一窺先人的智慧。

望診

臟腑部分

【注】圖:選自《醫燈續焰》

《靈樞》提到:「五臟六腑,各有部分;能別部分,萬舉萬當。」意思是說,人體五臟六腑除了有其在體內的實質分布位置,在體表也有其對應的部位。這種體表對應的部位,可以在面部(面診),可以在寸口[即把脈的位置](脈診),可以在尺膚[即雙手手肘至手腕的位置](尺膚診)……等等。這種人體五臟六腑在體表的對應及其與內在實質五臟六腑疾病的診斷治療關係,早在漢朝以前就確立了,這些中醫特有的醫學概念是現代的科學與醫學都望塵莫及的。這種奇妙的對應關係,古人是如何發現的呢?我們知道,古代的人是非常注重修煉的。道家常講人體是個小宇宙,可以與大宇宙相對應。從這種對應思維的角度來看,人體許多部位都是整個人體的一個縮影就不難理解了。

從上面的「臟腑色見面部圖」及「肢節色見面部圖」來看,整個面部可以當成是一個人體的縮影,故我們可以透過面部不同部位的異常現象來判別人體內在臟腑的疾病。古人常說「望而知之謂之神」,這就是其中的一個奧秘所在。

五色

青、赤、黃、白、黑等五色,其所主的疾病各有不同。如青色內應於肝,是足厥陰肝經的本色,主風、主寒、主痛、主驚、主瘀血。白色內應手太陰肺經,主虛證,主寒證,主脫血,主奪氣。以白色來說,面色白而乾瘦,為血枯;白而浮腫,多為氣虛。另外,青、赤、黃、白、黑各屬五行中的木、火、土、金、水,當疾病的表現在五行的屬性為相剋時,通常所患的疾病都比較嚴重,預後較差。如肝病(屬木)見白色(屬金)為難治(金克木)。

以下再對人體其它部位的望診,列舉幾個部位並舉一些簡單的例子,以了解古人診察疾病的全面性。

目、鼻、唇、口、耳

雙眼白睛的部分,顏色黃淡,表示脾傷泄痢;顏色黃而混濁,兼臉好像被熏過,表示濕盛黃疸;顏色黃如橘子般明亮者,表示熱盛。《醫燈續焰》

鼻頭顏色微黑者,表示有水氣;色黃者,表示胸上有寒;色白者,表示亡血。(《金匱要略》)

「唇者,肌肉之本,脾之華也」。所以觀察唇的色澤,可以知道病的淺深。乾而焦者,是在肌肉;焦而紅者吉,焦而黑者凶;唇口都紅腫者,表示肌肉熱甚;唇口都青黑者,表示寒冷至極。(《五法》)

小腸實則熱,熱則口瘡。(《中藏經》)

耳輪焦枯如受塵垢者,病在骨。(《內經》)

舌診,主要是分為舌苔與舌質兩方面。由於人體五臟六腑通過經絡和經筋的循行,直接或間接地與舌有聯繫,故可以觀察患者舌苔及舌質的變化以診察內在疾病的寒熱虛實。在明清溫病學說的疾病診斷方法中,常藉由舌診來了解疾病的發展與預後。如舌苔旁邊厚中間薄或中間沒有苔者,表示陰虛血虛;舌質枯晦而起刺者,表示血燥熱極。

毛髮、爪甲、齒

「發為血之餘」,毛髮皆血液所生,所以色澤光潤為佳。如果發直的像麻繩一樣,鬚毛如焦枯般,表示病急,為死候。《四訣要訣》

《內經》:「肝之華在爪,爪為筋之餘。」故我們可以透過爪甲的變化推知肝是否有疾病。

「齒為腎之餘,齦為胃之絡」,故可透過診察齒、齦以了解腎、胃等臟腑的生理病理變化。如:齒焦無垢,表示腎胃的津氣枯竭,難治。


聞診

這裡的聞診,主要是指通過耳聞患者口中發出的角、徵、宮、商、羽等五音的異常變化來診察疾病的一種方法。古代醫家非常重視五音的診法,把它視為聞診的基礎。如《難經・六十一難》云:「聞而知之者,聞其五音以別其病。」在古代的音樂中,宮、商、角、徵、羽代表了聲音從低至高的五個音階。若將這五個音階應用到醫學並與五行及五臟相對應,則肝木音角,心火音徵,脾土音宮,肺金音商,腎水音羽。五音又可分為正常的音與異常的音,若發出的音正常,表示臟腑功能活動正常;若為異常,表示臟腑發生了異常的病變。如《古今圖書集成.醫部全錄》:雲「五臟有聲,而聲有音。肝聲呼,音應角,調而直,音聲相應則無病,角亂則病在肝;心聲笑,音應徵,和而長,音聲相應則無病,徵亂則病在心;脾聲歌,音應宮,大而和,音聲相應則無病,宮亂則病在脾;肺聲哭,音應商,輕而動,音聲相應則無病,商亂則病在肺;腎聲呻,音應羽,沉而深,音聲相應則無病,羽亂則病在腎。」五音的應用相當廣泛,臨床上亦可利用五行所發展出的音樂來治療疾病及穩定情緒。可惜的是,五音的診法雖然歷史悠久,但卻較少被應用到臨床,就如明張三錫所說的:「然此義深奧,非尋常所可彷佛者。」故有漸漸失傳的趨勢。

以上是關於五音的介紹。以下再從醫書中舉二個例子,來了解如何利用聞診診斷疾病:

《素問・脈要精微論》:「言而微,終日乃復言者,此奪氣也。[張介賓注]氣虛之甚,故聲不接續,肺臟失守也。衣被不斂,言語善惡,不避親疏者,此神明之亂也。[張介賓注]神明將脫,故昏亂若此,心臟之失守也。」

《景岳全書・喘促》:「實喘者,氣長而有餘;虛喘者,氣短而不續。實喘者,胸脹氣粗,聲高息涌,膨膨然若不能容,惟呼出為快也;虛喘者,慌張氣怯,聲低息短,惶惶然若氣欲斷,提之若不能升,吞之若不相及,勞動則甚,而惟急促似喘,但得引長一息為快也。」

氣味的聞診

嗅氣味,可分為病體的氣味與病室的氣味兩種,都是指與疾病有關的氣味而言。以病體的氣味來說,我們可以透過聞患者的口氣以知道其疾病的狀況,如:有口臭多屬消化不良,或有齲齒,或口腔不潔;口出腐臭氣的,多是內有潰腐瘡瘍。口出臭穢氣的,是胃熱;口出酸臭氣的,是胃有宿食。而病室的氣味,是由於病體本身或其排泄物所發出,氣味從病體發展到病室,可以說明疾病的沉重情形。如:瘟疫病開始,即有臭氣觸人,輕則盈於床帳,重的充滿一室。病室有腐臭或屍臭氣味的,是臟腑敗壞,病屬嚴重。

問診

問診是經由口問患者的飲食、起居及疾病的起始、症狀等以知道疾病所起所在之處。《素問・疏五過論》就提到問診對疾病診斷的重要性:「凡未診病者,必問嘗貴後賤,雖不中邪,病從內生,名曰脫營。嘗富後貧,名曰失精,五氣留連,病有所並。……良工所失,不知病情,此亦治之一過也。……凡欲診病者,必問飲食居處。暴樂暴苦,始樂後苦,皆傷精氣,精氣竭絕,形體毀沮。」意思是說:凡是還未診病的患者,一定要問其是否曾經富貴而現今貧賤。嘗貴後賤的患者,由於他的內心感到屈辱,心神志氣無法得到舒展,雖然沒有外來的疾患,但他的疾病是從內而生的。由於營氣是行於脈中的,為心所主,心志不舒則血無以化生,脈將日漸枯竭,所以叫脫營。嘗富後貧的患者,由於整日憂心煎熬,每日的飲食都很缺乏,所以他的五臟的精氣日漸消敗,這就是所謂的失精。精氣喪失了氣就衰敗了,氣衰敗了就不易運行,所以就會積留停聚而發生疾病。……對凡是想要診病的患者,一定要問他的飲食起居。突然喜樂突然悲苦,或先喜樂後悲苦,喜則氣緩,悲則氣消,所以苦樂失常皆容易損傷精氣,甚至耗竭之,因而導致形體的毀壞。所以診病時若不能詳細的循問病人的病情,將是醫師治療的一大過失。

《素問・徵四失論》又提到:「診病不問其始,憂患飲食之失節,起居之過度,或傷於毒,不先言此,卒持寸口,何病能中?妄言作名,為粗所窮,此治之四失也。」意思是說:診病時不問病如何開始,憂患、飲食的失常,起居的過度,或者是中毒,不先問到這些,病人一來就先把脈,自稱是脈神,不需要問診。其實脈症原有不相合之處,如此倉卒的診斷,哪能切中病情?妄言稱作名醫,反為粗工所窮,這是治療上的第四個過失。

切診

切診主要可分為脈診及按診,按診的診斷方法包含很多,在此僅介紹腹診及經絡穴位診。以下為各項的介紹。

脈診

中醫的脈診對許多人而言,是一種古老而神秘的診病方法。即使到了科學發達的今日,脈診對中醫的疾病診斷,仍然是一個重要的環節。《說文・ 部》提到:「休,血理分袤行體者。脈,休或從肉。」「脈」或「休」一字是屬於會意字,篆文從血,從 (水支流),會像水一樣流動的血脈之意。也就是說,中醫所認知的脈,比較像是河川的意象,而非西方解剖學所認識的血管與脈搏的概念。

中國的脈與西方脈搏的定義之所以會產生如此大的差異,主要原因在於他們對脈學理論認知的不同。在古代,西方醫學家對於脈搏是相當重視的。有醫師提出:「不論現在或未來,脈搏都是醫學中最重要的部份。」更有醫師聲稱脈搏測量是「內科醫生最有效的診療方式」。西方醫學由於解剖學知識的發展,概念上認為脈搏是心臟與動脈自發的舒張與收縮。現今脈搏測量在西方醫學早已沒落,而成為一門乏善可陳的科學─通常只是純粹計算跳動次數。現在的醫生藉由機器將心臟的語言轉化成數字與圖表,而不再以手指觸摸來感覺生命的語言。

相對於西方醫學,中醫對脈的認識,有其獨特的一套理論體系。中醫認為脈為氣血之先見,當人體感受疾病時,氣血會先產生變化,並進而表現在脈象上的異常。理論性的概念不但影響了觸覺的感受,也受到了觸覺感受的影響。如中醫切脈對脈的滑與澀的重視(這在西方脈搏測量中是不重視的),直接說明了切脈在概念與技巧上皆與脈搏測量不同。

古人對脈象的表達方式,是相當特別的。如《脈經》:「浮脈,舉之有餘,按之不足。芤脈,浮大而軟,按之中央空,兩邊實。洪脈,極大在指下。弦脈,舉之無有,按之如弓弦狀。」中醫對於脈象的描述,經常使用比喻法。這是因為脈象和語言本質上有所不同,文字無法充分描述脈象。當我們將一個脈象用一個具體的名詞來定義它時,反而容易窄化了它實質的內涵,比喻法恰能讓人理解無以名狀的事物,更貼近現象的本質。

此外,中醫脈診有一個獨特的地方,就是脈位的確定。其理論就是在手腕橈動脈上,與腕後高骨平齊的位置定為關(診者中指擺放的位置),關前至腕橫紋定為寸(診者食指擺放的位置),關後約一指幅的寬度定為尺(診者無名指擺放的位置),以左右手寸、關、尺各三個部位分別代表了不同「髒氣」的反應部位,如:左寸為心,左關為肝,左尺為腎;右寸為肺,右關為脾,右尺為命門。更有詳細者,張仲景《金匱要略.五藏風寒積聚篇》即將人體「實質臟腑」的位置由上到下分別定位在寸、關、尺三個部位,如:喉、胸定在寸,胃、臍傍、少腹定在關,氣沖定在尺。因此,我們可以由不同部位脈的表現來大致的了解患者那一臟腑發生了問題。現代科學發現人體有多處的「全息律」反應部位,一個小小的部位即可以代表一個人體的縮影。最典型的代表例就是耳穴,一個小小的耳朵可以反應出人體不同臟腑的疾病狀態;而兩手寸、關、尺三個部位,也代表了人體的一個縮影。

令我們好奇的是,全息律的現象,為何古人早在漢朝以前就知道了?從古代中醫的內涵來看,古人早就有人是一個小宇宙的概念,並且認為人是大宇宙的縮影。相對的來說,如果把人體的不同部位,當成是整個人體的一個縮影來看的話,那就不難理解這個概念了。不過,到底古人是如何感知的呢? 古代的中醫除了強調醫術的學習外,我想古人重視「修煉」應該是一個主要的因素。古代許多偉大的醫學家如:扁鵲、華佗、孫思邈、李時珍等都是修煉者,因此,他們能夠感覺到、發覺到一般人所無法感知到的領域。

聆聽脈的語言,就是在聆聽生命的語言,聆聽身體對疾病反應的話語。《素問・脈要精微論》提到:「持脈有道,虛靜為保。」診脈時,最重要的,是要能夠虛其心,靜其志。虛、靜是一種功夫,也是心性修養的體現。有經驗的醫師,可以透過診脈,對人體五臟六腑陰陽氣血變化做一個整體性的了解。不過,在此必須強調的是,這裡主要是簡單地探討中醫對脈的表現形式及診斷上的特殊性。脈診其實只是中醫傳統望、聞、問、切診斷方法中的一種而已,對人體疾病的整體認識,仍然必須四診合參才能精確地掌握疾病的發展與治療。

腹診

中醫腹診主要是診察胸腹部的形態、溫度變化及腹部肌肉軟硬的情形來判別內在臟腑的寒熱虛實及確定病位,故其診斷的實質內涵與西醫的腹診有極大的差異。腹診的診治在《傷寒雜病論》中早有記載,如:《傷寒論》:「小結胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷湯主之。」《金匱要略・腹滿寒疝宿食病脈證並治》:「病者腹滿,按之不痛為虛,痛者為實,可下之。舌黃未下者,下之黃自去。」「按之心下滿痛者,此為實也,當下之,宜大柴胡湯。」

經絡穴位診

經絡穴位診法在《內經》裡早有豐富的記載。《靈樞・九針十二原》:「五藏有六府,六府有十二原,十二原出於四關,……五藏有疾也,應出十二原,十二原各有所出,明知其原,睹其應而知五藏之害矣。」《靈樞・背腧》:「則欲得而驗之,按其處,應在中而痛解,乃其腧也。」《靈樞・衛氣》:「能別陰陽十二經者,知病之所生。」以上原文的主要意思是:五臟六腑有病時會透過其相關的經絡及穴位來反應出內在的疾病,此即所謂的「有諸內,必形諸於外」。因此我們可以透過體表一定部位的壓痛點或皮膚上的結節及色澤變化等來推知內在臟腑的疾病情形。如:膽俞、日月出現點片狀紅暈,伴有瘀斑、丘疹或皮膚隆起者,可推測患者有膽囊炎、膽石症。

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