中醫基礎:中醫方劑各論(第四章) 攻裡之劑

李應達

【正見網2008年07月30日】

前言

邪在表宜汗,邪入裡宜下。人之一身,元氣周流,不能容纖芥之邪。稍有滯礙,則壅塞經絡,隔遏陰陽而為病矣,或寒或熱,或氣或血,或痰或食,為證不一。輕則消而導之,重必攻而下之,使垢瘀盡去,而後正氣可復,譬之寇盜不剿,境內終不得安平也。然攻下之劑,須適事為宜,如邪盛而劑輕,則邪不服,邪輕而劑重,則傷元氣,不可不慎也。其攻而不峻者,另見消導篇。

1、大承氣湯 (仲景)

主治: 治傷寒陽明腑證,陽邪入裡,胃實不大便,發熱譫語,自汗出,不惡寒,痞滿燥實堅全見;雜病三焦大熱,脈沉實者。亦治陽明剛痙(此太陽兼陽明證,其病胸滿口噤,臥不著席,攣足,?齒而無汗,謂之剛痙,宜下之者,陽明主潤宗筋,風寒濕熱傷陽明胃,津液不行,筋失所養,故以此湯下濕熱、行津液。

組成: 大黃(四兩酒洗) 芒硝(三合) 厚朴(半斤) 枳實(五枚。)先煎朴、實將熟,內大黃,煮二三沸,傾碗內,和芒硝服,得利則止。

方義: 此正陽陽明藥也(東垣曰:太陽、陽明藥)。熱淫於內,治以咸寒,氣堅者以咸軟之,熱盛者以寒消之,故用芒硝之咸寒,以潤燥軟堅;大黃之苦寒,以瀉熱去瘀,下燥結,泄胃強;枳實、厚朴之苦降,瀉痞滿實滿,經所謂土郁奪之也(陽明屬土,大黃治大實,芒硝治大燥大堅,二味治有形血藥;厚朴治大滿,枳實治痞,二味治無形氣藥)。然非大實大滿,不可輕投,恐有寒中結胸痞氣之變。

2、小承氣湯 (仲景一名三物厚朴湯)

主治: 治傷寒陽明證,譫語便硬,潮熱而喘。及雜病上焦痞滿不通。
組成: 大黃(四兩) 厚朴(二兩姜炒) 枳實(三枚麩炒。)
方義: 此少陽、陽明藥也。邪在上焦則滿,在中焦則脹,胃實則潮熱(猶潮水之潮,其來有時,陽明燥金旺於申酉,故日晡潮熱。傷寒潮熱為胃實,無虛證),陽邪乘心則狂(故譫語),胃熱干肺則喘,故以枳、朴去上焦之痞滿,以大黃去胃中之實熱,此痞滿燥實堅未全者,故除芒硝,欲其無傷下焦真陰也。

《金匱》用本方治支飲胸滿,更名厚朴大黃湯。

3、調胃承氣湯 (仲景)

主治: 治傷寒陽明證,不惡寒,反惡熱,口渴便秘,譫語腹滿,中焦燥實。及傷寒吐後腹脹滿者。陽明病不吐不下而心煩者。亦治渴證中消,善食而溲。

組成: 大黃(酒浸) 芒硝(一兩) 甘草(炙五錢,)少少溫服。
方義: 此足太陽、陽明藥也(東垣曰:正陽陽明藥)。大黃苦寒,除熱盪實;芒硝咸寒,潤燥軟堅;二物下行甚速,故用甘草甘平以緩之,不致傷胃,故曰調胃承氣。

去枳朴者,不欲其犯上焦氣分也。

4、大陷胸湯 (仲景)

主治: 治傷寒下之早,表邪入裡,心下滿而硬痛,或重汗而復下之,不大便五六日,舌上燥渴,日晡潮熱,從心至小腹硬滿,痛不可近;或無大熱,但頭微汗出,脈沉,為水結胸。(按之硬痛者為結胸,硬而不痛者為痞氣,不硬不痛,心下滿悶為支結)。

組成: 大黃(二兩) 芒硝(一升) 甘遂(一錢為末)。
先煮大黃,去渣;內芒硝,煮一二沸,內甘遂末,溫服。

方義: 此足太陽藥也。表邪入裡,結於高位,以致三焦俱實,手不可近,證為危急,非常藥所能平,故以甘遂苦寒行水直達,為君;芒硝咸寒軟堅,為臣;大黃苦寒蕩滌,為使。三藥至峻,而有起死之功。

5、小陷胸湯 (仲景)

主治: 治傷寒誤下,小結胸正在心下,按之則痛,脈浮滑者;及痰熱塞胸(前證上下俱硬,此則正在心下;前證痛不可近,此則按之則痛。結胸,脈沉緊,或寸浮關沉,或脈浮滑,知熱未深,與此湯以除膈上結熱)。

組成: 黃連(一兩) 半夏(半升) 栝蔞(大者一枚。)

方義: 此足少陽藥也。黃連性苦寒以泄熱,栝蔞性寒潤以滌垢,半夏性辛溫以散結。

結胸多由痰熱結聚,故用三物以除痰去熱也。

(王海藏曰:大陷胸湯,太陽本藥也;大陷胸丸,陽明藥也;小陷胸湯,少陽藥也。大陷胸湯治熱實,大陷胸丸兼喘,小陷胸湯治痞)。

6、大陷胸丸 (仲景)

主治: 治傷寒結胸,項強如柔痙狀(有汗為柔痙。胸膈實滿,故項強而不能俯,項屬太陽部位)。

組成: 大黃(八兩) 芒硝 葶藶(炒) 杏仁(去皮尖。各半升。)合研。取如彈丸一枚。別搗甘遂末一錢、白蜜三合,煮服。

方義: 此足太陽、陽明藥也。大黃性苦寒以泄熱,芒硝性咸寒以軟堅,杏仁性苦甘以降氣,葶藶、甘遂取其行水而直達,白蜜取其潤滑而甘緩。

7、十棗湯 (仲景)

主治: 治太陽中風,下利嘔逆,表解者乃可攻之,其人摯摯汗出,頭痛,心下痞煸,引脅下痛,乾嘔,短氣,汗出,不惡寒,表解而裡未和,邪熱內蓄,有伏飲者。

組成: 芫花(炒黑) 甘遂 大戟(等分) 大棗(十枚。)先煮棗去渣,內前藥末,強人服一錢,虛人五分。或棗肉為丸。病不除者,再服,得快下後,糜粥自養。

方義: 此足太陽藥也。芫花、大戟性辛苦以逐水飲;甘遂苦寒,能直達水氣所結之處,以攻決為用;三藥過峻,故用大棗之甘以緩之,益土所以勝水,使邪從二便而出也(十棗湯、小青龍湯主水氣乾嘔;桂枝湯主太陽汗出乾嘔;姜附湯主少陰下利乾嘔;吳茱萸湯主厥陰吐涎沫乾嘔)。

8、三物備急丸 (《千金》)

主治: 治食停腸胃,冷熱不調,腹脹氣急,痛滿欲死;及中惡客忤,卒暴諸病。

組成: 巴豆霜 大黃 乾姜等分。蜜丸,小豆大。每服二三丸。

中惡口噤者,折齒灌之。崔氏乾姜易桂枝,名備急散。

方義: 此手足陽明藥也。大黃苦寒以下熱結,巴霜辛熱以下寒結,加乾姜辛散以宣通之。三藥峻厲,非急莫施,故曰備急。

9、木香檳榔丸 (子和)

主治: 治胸腹積滯,痞滿結痛,二便不通;或瀉泄下利,裡急後重,食瘧實積。

組成: 木香 檳榔 青皮(醋炒) 陳皮(去白) 枳殼(炒) 黃柏(酒炒) 黃連(茱萸湯炒) 三棱(醋煮) 莪術(醋煮。五錢) 大黃(酒浸。一兩) 香附 黑牽牛(二兩。)芒硝水丸。量人虛實服。一方加當歸酒洗。

方義: 此手足陽明藥也。濕熱在三焦氣分,木香、香附行氣之藥,能通三焦、解六郁;陳皮理上焦肺氣,青皮平下焦肝氣,枳殼寬腸而利氣,而黑丑、檳榔又下氣之最速者也,氣行則無痞滿後重之患矣。瘧痢由於濕熱鬱積,氣血不和,黃柏、黃連燥濕清熱之藥,三棱能破血中氣滯,莪術能破氣中血滯,大黃、芒硝血分之藥,能除血中伏熱,通行積滯,並為摧堅化痞之峻品。濕熱積滯去,則二便調而三焦通泰矣。蓋宿垢不淨,清陽終不得升,故必假此以推盪之,亦通因通用之意。然非實積,不可輕投。加當歸者,潤燥以和其血也。

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