【正見新聞網2014年05月07日】
瑪西亞．安卓（Marcia Angell）醫師 曾於《新英格蘭醫學雜誌，The New England Journal of Medicine》擔任編輯一職，目前任職於哈佛醫學院社會醫學系，在衛生政策與醫學倫理方面，是美國國內公認的權威，同時亦直言倡議醫藥體系改革，被《時代雜誌》（TIME）列為美國最具影響力的二十五人之一。安卓醫師其它著作包括《審判中的科學：醫學證據與隆胸法規的衝突》（Science on Trial: The Clash of Medical Evidence and the Law in the Breast Implant Case）。
在任職《新英格蘭醫學雜誌》的二十年間，瑪西亞．安卓（Marcia Angell）目睹製藥產業日趨嚴重的悖離研發與製造新藥的最初使命，變成握有巨富權勢的大型行銷機器。她用心觀看藥廠無所不在的影響，徹底滲透了醫學研究、教育和行醫者，同時對美國社會大眾，尤其是年長者無力遏止高張的處方藥價，寄予同情。在這本直言無諱、一針見血的新書?，安卓揭露製藥業駭人聽聞的內幕，並疾言呼籲進行必要的實質變革。
安卓從暢銷藥AZT（最先推出的愛滋病藥）、汰癌勝（Taxol，史上銷售第一名癌症藥物）開始，到轟動一時的抗過敏藥Claritin，將新藥推出市場的始末娓娓道來。從字行間，我們可以發現，藥廠一直依賴公費資助的研究成果做為藥品的發展基礎，還用不正常的手段操縱臨床試驗結果，誇大藥品功效，最後再讓旗下的律師團想盡辦法延長政府核可的專賣權期限。不僅如此，市場上充斥的仿製新藥也是藥廠的傑作，不但售價更貴，藥效也不見得比被仿製的藥更好。
美國藥業必須要想辦法把自救，以免陷入更大的困境當中。安卓在書提出攸關藥廠延續的改革計劃，包括重建客觀的臨床研究精神，切斷藥廠與醫學教育的臍帶關係。本書以清晰有力的論述，佐以深度的研究，對製藥產業發展失控的現象，提出沉重的針砭。
藥廠搖錢樹──同質藥
我母親擅長的事很多，但不包括煮菜。每次她都會端出之前的剩菜，而且還不是一點點而已，根本是那一餐的主食。哥哥和我常懷疑她是怎麼辦到的，最後得出的結論是：母親在盤古開天的遠古時代煮了一次非常豐盛的大餐，那時我們還沒出生，自此之後，我們全家人就靠那次大餐剩下的食物過活。唯一遺憾的是：我們錯過了那次饗宴。
這正是製藥產業的寫照。藥廠偶爾會推出創新藥品，但大部分似乎都是永遠吃不完的剩菜──“藥效相同”藥，也就是市面上早已存在的新版舊藥。和我母親那頓神秘大餐不同，藥廠幾乎不必動手下廚，只需假手由國衛院贊助之研究人員進行新藥的前期開發，然後用錢買下、進行商業剝削。
一九九八到二○○二的五年間，在四百一十五項食品藥物管理局許可的新藥中，只有14%是真正具有開創性效用的藥品，另外有9%是采某些方式改變的舊藥品，經食品藥物管理局認為有重大發展；那其餘的77%呢？令人難以想像：全都是“藥效相同”藥——食品藥物管理局判定其療效並未超出市售藥品。這其中有些藥的化學成分也許和原來的不同，不過大部分都一樣，因此被認為沒有超越原藥的效果。製藥產業端出剩菜的比例正是77%。
法律漏洞是這齣諷刺戲碼之所以會出現的主要原因之一，也就是說，只要藥廠證明某種新藥具有“療效”——不必比市面上治療相同病症的藥品“更有效”（甚至一樣有效）——只要有就好，都可以過關；這便是不折不扣的製藥產業。新藥在臨床試驗期間，比較對像不必是當時最好的治療藥物，而是寬心藥（placebo，糖片等安慰劑），門檻實在很低。以寬心藥為目標進行的臨床試驗，即使通過許可，效用也可能比市面上原有的藥品還差；藥廠最不希望跟同類藥品捉對比較，只有當寬心藥的治療對人體有明顯危害、不堪使用時，藥廠才可能用舊藥和新藥相比。
知道法律規範的缺失，才能對現代製藥產業的作法有所了解，而這正是今日藥廠讓自己變成大型“藥效相同”藥製造商的其中一項主因。假使藥廠必須證明他們的產品優於現有的藥品、但是大部分都過不了這關，“藥效相同”藥也就不會如此泛濫；藥廠別無選擇，只好努力嘗試尋找新藥，而不是抄捷徑、走老路。很不幸地，繼續靠舊藥來賺錢就是他們正在做的事；且讓我們看看他們是怎麼做的。
延長專利最簡單的方法，就是仿照專利權即將屆滿的暢銷藥，另外推出一種成分完全相同的藥，再誘導使用者改用新藥，以便能繼續主導市場。新產品只要具備規定的相異性，就可以輕易申請到新專利，耐適恩（Nexium）就是一例。這是由英商阿斯特捷利康所製造、一種質子幫浦抑制劑，治療胃灼熱、潰瘍的藥品。
耐適恩在二○○一年推出，時間就在該藥廠的胃灼熱暢銷藥普利樂專利權期限屆滿之際；這並非巧合。普利樂曾經是全球銷售冠軍，每年為藥廠帶來六十億美元的收入，若無替代品來接收原客戶的話，這家公司將損失慘重。當藥品專利權期滿時，學名藥製造商就會進入市場參與競爭，導致銷量慘跌。
阿斯特捷利康為預防損失，採取全方位策略（比如和可能的學名藥製造商打官司），展開一項大膽的計劃。普利樂是一種名為奧美拉唑、活性與非活性的同分異構物混合物稱為isomers。所以阿斯特捷利康申請了普利樂活性形態部分的新專利，取名為耐適恩（叫作“半普利樂”比較貼切，不過他們當然不會這樣取名）；這個策略奏效了。
普利樂專利期滿前，藥廠得到食品藥物管理局的耐適恩專利許可，馬上進行強力廣告推銷，以新藥的療效更好來說服病患和醫師們。耐適恩很快成為美國廣告打得最凶的藥品，搶攻了各大媒體版面：“今天的紫藥丸是耐適恩，來自普利樂相同的製造商。”為了更有效地轉移消費者，阿斯特捷利康把耐適恩的價格訂在稍低於普利樂的水準，並提供私人醫療保險公司和醫院折扣、贈與醫師大量的免費樣品，甚至還在報紙上印兌換卷。這些促銷活動據說在二○○一年花掉五億美元，但也因為這些促銷，讓新一代的紫藥丸耐適恩成功在一夕間取代普利樂；接著，藥廠撤掉所有和後者相關的所有廣告資料，只稱“紫藥丸耐適恩”，仿佛普利樂從來不曾存在過（現在，普利樂可以在藥房，用低於耐適恩許多的價格買到）。
“藥效相同”藥的競爭
“藥效相同”藥通常是同業根據暢銷藥品所自行製造的藥品，目的是想要在已經被創造出需求、有利可圖的市場上分一杯羹。
禮來藥廠的百憂解（Prozac）是最先推出的抗憂鬱症藥，分子藥名為“選擇性血清素再吸收抑制劑”（selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs），開發過程也是根據基礎研究機構的研究成果，藥廠本身的參與程度並不深。食品藥物管理局在一九八七年許可百憂解治療憂鬱症，一九九四年許可治療強迫症，一九九六年許可治療厭食症，一九九九年許可治療老年憂鬱；這個藥迅速取代其他有輕微副作用的抗憂鬱症藥品，是替禮來藥廠賺取四分之一營收——每年二十六億美元——的功臣。其他藥廠看到如此可觀的市場需求量，以及未來可推展到其他適用症的潛力，也一窩蜂推出自己的SSRI。
葛蘭素在一九九七年開始銷售百可舒（Paxil），接著是輝瑞一九九九年的樂復得（Zoloft）。暴發戶“森林實驗室”製藥公司（Forest Laboratories）也加入戰場，推出SSRI Celexa，仿“藥效相同”藥再製造出“藥效相同”藥，名為隆柏（Lexapro）。百憂解的專利權保護在二○○一年八月屆滿，成為現在到處可以買到學名藥“富魯歐西汀”（fluoxetine），售價只要原先的五分之一；不過，比百憂解貴上許多的百可舒和樂復得還是前十名的暢銷藥，富魯歐西汀自此榜上無名。原先叱吒風雲的百憂解，也和普利樂、Mevacor一樣走入歷史，無人聞問。
百憂解的消失並不代表禮來放棄市場，它還想繼續在SSRI市場上生存，便嘗試要申請一週長效性百憂解的專利。禮來的野心不只是像讓耐適恩接收普利樂的市場，或是讓Clarinex取代克拉瑞汀而已，重新命名的Prozac Sarafem換上粉紫色新面貌，得到食品藥物管理局許可治療經前症候群，也就是嚴重經前症候群；相同的藥、相同的劑量，搖身一變竟成為社區藥局裡比百憂解學名藥貴上三倍半的高檔新藥。
進入“藥效相同”藥品市場法門
想在“藥效相同”藥品市場上成功，要符合好幾個條件。首先，這個市場要夠大，足夠容納所有的競爭者；因此“藥效相同”藥通常會針對常見的慢性病症，例如關節炎、憂鬱症、高血壓或高血脂症等。這些病雖然不是嚴重到會使人立即喪命，但治癒的機會也很渺茫，會和病人長相左右；這些病有時會像花粉熱一樣，比一般的不舒服還更令人難過。總而言之，長期用藥的人數要非常多，才足以創造出大量而穩定的銷售額。對於罹患罕見疾病的人，市場規模太小，藥廠就比較沒興趣（諾華對於早期開發基利克的拖拉態度就是明證）。暫時性的病症，如大部分的急性感染，也不是藥廠的目標，像抗生素就很少為藥廠帶來大筆收入（當然也不乏例外）。雖然感染症很普遍，但不會長時間持續，而致命疾病則會減低藥品消費者人數，所以治療這類病情的藥通常也不是暢銷藥。
其次，藥品市場必須有具消費能力的使用者。藥品如果都給不付錢的消費者，同樣毫無利潤可言；這就是為什麼藥廠對於開發治療熱帶疾病如瘧疾、昏睡症，以及在開發中國家非常普遍、由寄生蟲帶來的血吸蟲病等藥品完全不感興趣。雖然病患很多，但是對藥廠來說，他們都來自窮得買不起藥的國家，所以也就不值一顧。在近二十年的核准上市新藥當中，只有一小部分是用來治療這些熱帶病的，比起多到令人眼花撩亂的降血脂、情緒失控、花粉熱或胃灼熱等藥品，真是非常令人失望；即使是富有與貧窮國家的人都可能罹患的疾病如結核病，藥廠也認為沒賺頭，因為這些病大都發生在窮人家庭。
第三，市場不但要夠大，還要具備彈性，才能為藥品拓展更多的適用症。比如說，當專家修改高血壓的定義，提高了高血壓的治療指標時，用藥就會不同。當收縮壓高於140mmHg、舒張壓高於90mmHg，就是高血壓，這個定義用了很多年。等到專家又發明“高血壓前期”（prehypertension）[14]一詞，定義是收縮壓在120-140mmHg、舒張壓在80-90mmHg之間，頓時讓血壓落在這個範圍的人發現他們需要服藥。雖然專家通常建議高血壓前期的人只要先控制飲食和運動，身體自然會自動調節到健康狀態，很多人還是寧願先吃藥以求安心。高血壓的定義放寬後，降血壓藥的市場就會急遽增加百萬名消費者，即使降血壓藥能否為這群人帶來好處，到目前為止還沒有看到具說服力的證據。
同樣地，高脂血症的認定值也在逐年下降，以前是血液中膽固醇高於280mg/dl，後來調降到240mg/dl；現在大部分的醫生都想把認定值調到200mg/dl以下。在高血壓前期階段，很多醫師會建議改善飲食和運動，不過大家都覺得要實踐飲食控制和做運動很難，所以寧可吃降血脂藥。這是就立普妥在二○○二年成為暢銷藥冠軍的原因，排名第二的則是同系對手的素果。把高脂血症認定值向下調整並沒有什麼錯，重點是它大大幫助了拓寬這個市場的消費規模，這才是“藥效相同”藥有利可圖的地方。
市場是可以創造和拓展的。有些伴隨著人體老化的自然現象，現在也被當成疾病來治療。過去幾十年間，高達上億萬的婦女服用荷爾蒙來改善停經後症候群；接著，很多年長男性也用睪固酮貼片（testosterone patches）來治療血液睪固酮含量不足，有時還用到生長荷爾蒙，把它當成可以治百病的補藥。
以前是藥廠推銷藥品來治療疾病，現在則是鼓吹疾病來適用他們的藥品。幾乎每個人都會偶爾感到胃灼熱，以前只要喝杯牛奶或吃顆藥房買的制酸劑就可以減輕症狀；然而，現在胃灼熱被叫作“胃食道反流疾病”，然後和藥一起被推銷給大眾，變成嚴重的食道疾病前兆，其實大部分的胃灼熱都不會變得那麼嚴重。這使得普利樂在二○○二年登上全球暢銷藥排行榜第三名（耐適恩當時還沒有機會取代它），治療相同疾病的藥Prevacid則排行第七。
同樣地，大部分女性或多或少都有過經前緊張。禮來因為推出藥品Sarafem，就把經前的一些症狀渲染成一種叫作“經前症候群”的病；這還沒正式納入精神診斷手冊，但是基於製藥產業的影響力，想必不久後就會有新版手冊問世。當藥廠自行定義“經前症候群”為特別嚴重的經前症候群時，用意很清楚，就是要告訴你：“藥已經為你準備好了，來買吧！”有些婦女知道Sarafem只是不同顏色、價格更高的百憂解時，會感到受騙上當，但是禮來很聰明，儘量不提這件事。因此在開發選擇性血清素再吸收抑制劑系“藥效相同”藥樂復得時，它便申請許可作為“經前症候群”用藥。
還有一種被新命名的病，全世界都知道，叫“勃起機能障礙”，也知道有一種名叫威而剛和二種“藥效相同”藥：樂威壯與犀利士，可以有效治療。這些藥的廣告重點不是衰老的男人，而是青春正盛的運動員，用意很明顯——只要一有陽萎，不管多罕見或是多輕微，都算勃起障礙；何況藥也準備好了——如果廣告中勇猛的四分衛球員吃這個藥都不會害羞，你也無須擔心！
“藥效相同”藥神乎其技地進入利潤豐厚的市場，然後再宣稱適用稍微不同的症狀，就可以再撐大市場規模。之前提到新藥的適用症和劑量，都要經過食品藥物管理局的許可，藥廠在臨床試驗時，只要申請的適用病症和同系藥品的療效有一丁點不同，其他公司便不能再重複試驗，不論有多麼不同的新適用症、或是和其他許可藥品治療的病症多麼相同，都不准再抄襲；簡單來說，這是替“藥效相同”藥找到宣傳點：宣稱療效創新的最佳策略。Clarinex就作了室內過敏症的臨床試驗，以區隔成分相同的專利藥克拉瑞汀。藥品即使經食品藥物管理局許可後，都還可以再追加第四階段的試驗，尋求新的適用症、申請新專利，延長藥廠繼續行銷的權利。
所有含糊曖昧的技巧，用在行銷SSRI抗憂鬱症藥品方面，已經到了令人嘆為觀止的境界。百憂解不僅被許可治療憂鬱症，還可適用於一連串相關症狀。“藥效相同”藥的製造商只要不斷增加精神病種類，就可以坐享暴利。比如葛蘭素的百可舒，就是用來治療所謂的“社交焦慮症”，這據說是一種“會耗弱心神的害羞”。試問那個害羞的人對於自己害羞的個性不會時感困擾？正如生命倫理學家卡爾．艾利特所言：“賣藥就要賣心理疾病。如果你賣百可舒，又是唯一製造治療社交焦慮症藥品的公司，把這類的疾病類型儘量擴大、讓各種症狀間的分野愈模糊，就對你就愈有利。”正因為精神疾病在診斷上很少有客觀標準，所以藥廠很容易擴大疾病範圍；根據《華盛頓郵報》的消息，百可舒的產品主任巴利．布蘭德向《廣告》雜誌表示：“每一個市場行銷人的夢想，都是要找到一個市場處女地來開發。我們正好可以藉社交焦慮症來完成這項使命。”
百可舒也被許可治療經常性焦慮症。在二○○一年九一一事件發生後不久，這家藥廠展開龐大的行銷計劃，在電視廣告中播出世貿大樓倒塌的鏡頭，看到這個悲慘景象的人能不感到焦慮嗎？雖然這種（對多數人來說，算是暫時的）焦慮是完全正常的反應，廣告仍在暗示我們要吃藥。《紐約時報》專欄作家莫琳．多德為此做了最佳註解，她說：“當藥廠愈急於追求利潤時，經常性焦慮症將變得愈普遍。”
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