明心堂醫案醫話（三）：試論「胃為腎之關」

寫在第三篇文章之前：

基層醫生並不好當，患者一般要求中醫大夫一週的處方就得有明顯療效，否則，患者就會認為這個大夫技術不過硬，不會給我們基層大夫太多時間去慢慢調整身體，所以，這裡介紹的方劑藥味較多，劑量較大，跟教科書上的方劑比有點雜亂的感覺，好像也不符合一些現代中醫提倡的不超過12味藥的要求，但目前面對臨床實際需要，我現在還是以取得療效，讓患者短期內解除病痛為目的，總結了這些方劑，並以真實的面貌原原本本的寫出來，所以請編輯、讀者和業內人士見諒。由於白天診務繁忙，有些醫案是到了晚上，或後來得知患者療效很好後總結的，所以在兼證、舌脈的描述上有時不一定很準確，請取其精華，棄其糟粕，一併見諒。

明心堂醫案醫話（三）：試論“胃為腎之關”

縮泉丸加減方最大的特點是：方中大量應用黃芪、黨參、白朮、山藥、芡實、炙甘草等補脾益氣的藥物來治療腎系的疾病，而且所用藥味、藥量多於補腎祛寒、固泉縮尿的藥物，好像有點喧賓奪主的感覺，但實際上是運用了一種“培土治水”的治法。這一經驗來自一位姓孫的兒科中醫前輩，她在治療慢性腎炎、腎病綜合症的蛋白尿，尿頻、尿床等腎系疾病時，往往大量應用上述的補脾益氣藥物，取得良好效果。

中醫界一直有一句話爭論不休。現代版本的《內經•水熱穴論》“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也，上於溢於皮膚，故為跗腫”。清代，陳士鐸卻多次在其著作中提到“胃為腎之關”，並指出“胃為腎之關，非腎為胃之關，《內經》年久訛寫誤傳，世人錯認腎為胃之關門，胃氣先弱，不能為腎閉其關門……”(《辨證錄•卷十•種嗣門》)。到底是“腎為胃之關”還是“胃為腎之關”，如何理解“胃為腎之關”？只有通過不斷臨床實踐檢驗理論的正確與否。今就個人現在所在層次試論之： 腎屬水，脾胃屬土，土克水。腎之關門不利，可以理解為兩個層面：關門不開，將引發水液的壅塞，排出不暢而水腫、癃閉等；關門不合，可引發水液排泄過度，不能固攝而遺尿、尿頻、遺精、水瀉、消渴等。在治療上確實可以採用補脾胃的方法治療腎的關門不利引起的水液代謝失常類疾病。故而說“胃為腎之關”個人認為可以成立。

試觀天下之大江、大河、湖泊、溪流、水井、泉眼，甚而汪洋大海是為五行之屬水者，承載制約他們的是什麼呢？“土”。在水的周圍：江河湖泊、溪流井泉有堤壩水岸，大海大洋有沙灘岸礁；在水的底部有河床、江底、湖底、海底、井底；岸也好，堤壩也好，沙灘也好，礁石也好，泥也好，都歸屬五行裡面的“土”。 在人體“土”對應著五臓裡面的脾，六腑裡面的胃。在更深層次“土”對應著八卦（乾、坎、艮、震、巽、離、坤、兌）裡面的“坤”、四大（地、火、水、風）裡面的“地”。他承載了一切水，同時也在治理約束著一切水。運用“土克水”的理論來調節水液代謝，可以理解為兩個層面：一，“培土治水”防止水的過度泛濫流淌；二，“疏土治水”防止水的壅遏不通。否則就會引起異常。一如果不能“培土治水”水液就會泛濫溢出，在自然界表現為沒有堤岸的衛護，江河將泛濫成洪水，海洋將掀起海嘯漫堤；在人體表現為脾虛導致腎之關門不合，水液泛濫溢於經絡臓腑之外的水腫、遺尿、尿頻、尿急、尿裡有蛋白、遺精、早泄、流涎、水瀉、下消等病症；二，如果不能“疏土治水”水也就會壅塞不通，在自然界表現為堰塞湖、在大江大河上修建水電站、大壩帶來的危害；在人體表現為脾虛導致腎之關門不開，水液壅塞於經絡臓腑的水腫癃閉、腹水、胸水、痰飲等病症。

那麼如何調理、糾正這種不正的狀態呢？上古時期的大洪水，可以看作是自然界的水液代謝失調，大禹的父親鯀，採用堤工障水，作三仞之城，就是用簡單的堤埂把居住區圍護起來以障洪水，九年而不得成功，最後被放逐羽山而死。大禹治水，禹總結父親的治水經驗，改鯀“圍堵障”為“疏順導滯”的方法，就是利用水自高向低流的自然趨勢，順地形把壅塞的川流疏通。把洪水引入疏通的河道、窪地或湖泊，然後合通四海，從而平息了水患，使百姓得以從高地遷回平川居住和從事農業生產。後來禹因此而成為夏朝的第一代君王，並被人們稱為“神禹”而傳頌於後世！

在治療人體疾病時，古人運用五行生剋制化理論創造的“培土治水”，和“疏土治水”理論，採用調理脾胃的方法治療腎的關門不利引起的水液代謝疾病，療效可靠。應用此理論創造的方劑如治療水腫的實脾飲；治療痰飲的苓桂術甘湯、腎著湯；治療五更泄的四神丸等仔細體會都蘊含著這一理論。縮泉丸加減方，也是通過補脾益氣治療腎的關門不利、膀胱失約所導致的水液代謝失調的尿頻病症，就是一個實際運用的例子。

下面再舉一例： 患者：劉**，女，29歲，首診2012年3月26日，主訴：妊高症後，蛋白尿（++～+++）持續兩年。現病史：患者懷孕期間發現妊高症，經西藥治療，分娩後血壓恢復正常，但尿蛋白一直維持在（++～+++），谷丙轉氨酶輕度異常（最近一次ALT：47），多方治療，無明顯效。身體消瘦，面色黧黑，心煩易怒，倦怠乏力，納谷不香，二便尚可，舌淡紅苔薄白，舌體偏瘦，脈沉細而弦。 治則：滋腎陰，養肝血，平肝用——熄腎絡之火； 健脾益氣——固腎絡之堤岸。 處方：六味地黃丸加減 熟地30克 山萸肉30克 山藥20克 茯苓20克 澤瀉15克 牡丹皮15克 黃芪30克 黨參30克 芡實20克 雞內金15克 白朮15克 柴胡15克 半夏15克 黃芩15克 甘草15克 生薑15克 大棗15克 白芍20克 枳殼15克 女貞子15克 旱蓮草20克 枸杞子15克 5劑 用法：水煎服，一劑一天半，早晚各一服。

二診2012年4月5日， 自訴：於2012年4月3日在縣醫院複查尿常規：蛋白（—），ALT：44。自覺脾氣明顯好轉，胃口好，大便通暢，睡眠足，倦怠乏力之感明顯減輕。 處置：效不更方，上方加五味子10克，降轉氨酶，收斂腎氣。 按：後來，患者又有些小毛病來診所調理時告知，上次一共服用中藥10劑，尿蛋白轉陰，肝功也恢復正常。至今已將近兩年未復發。

分析： 患者職業：教師，平素心煩易怒，工作繁忙，在妊娠期間，陰血更顯不足，肝陽上亢，導致血壓升高，肝火傷絡，導致腎絡損傷，尿中漏出蛋白。分娩後，陰分漸充，肝火下降，血壓恢復正常，但肝火仍旺，腎絡之損傷一直未能完全修復，故而尿蛋白持續不降。肝火仍旺，故轉氨酶一直稍高。古代並無蛋白尿這一病症，治療起來從何著手呢？我們可以把它看作是腎臟裡面的絡脈血管的堤岸作用減弱，使得腎臟絡脈裡面的精華漏出脈外！處方中：融合了六味地黃湯、小柴胡湯、芍藥甘草湯、四逆散、二至丸尤其大量應用補脾益氣的黃芪、黨參、芡實、內金、白朮、甘草，總觀全方，使腎陰充足，肝火潛降，情緒舒緩，腎絡得到修復，蛋白不再漏出。故而取效甚捷。